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Preocupados em reduzir o risco de danos desnecessários associados ao cuidado de saúde, a diretoria do hospital em estudo oficializou, em maio de 2013, o Comitê de Segurança do Paciente, e em agosto foi implantado um sistema de notificação de agravos. Das 146 notificações recebidas em 2013 encontramos falhas nos processos de trabalho, sendo os mais importantes: 12,3% relacionados a erros de medicamentos, 18,5% falhas na comunicação, 21,2% cirurgias suspensas e 27,9% organização institucional.
Utilizamos a análise causa raiz (RCA) como ferramenta para avaliar 31 erros relacionados a cirurgias suspensas e 18 a medicamentos. A RCA é um processo reativo, interdisciplinar, feita por meio de questionamento do que aconteceu, como e por que. Não há preocupação em saber quem é o culpado, o objetivo está na identificação dos atos ocorridos e que levaram ao resultado indesejado. A análise concentra-se em sistemas e processos e não em desempenhos individuais.
Na RCA o primeiro passo é identificar e definir o problema. Realiza-se a coleta dos dados relacionados ao erro, faz-se uma descrição do erro, incluindo a sequência de eventos que levaram ao erro e discute-se o processo com os envolvidos. Esse é o momento mais importante da investigação. É onde a equipe é estimulada a refletir sobre o que aconteceu, por que e qual o plano de ação definido para evitar a repetição da falha
Quando se fala em segurança do paciente, a prevenção de erros é um requisito. É uma tarefa difícil, mas necessária. Uma das maiores contribuições desse estudo é a efetivação de vinte e nove ações corretivas, implantação de trinta rotinas e envolvimento de 156 profissionais de diversas categorias. Reduzimos em 29% o cancelamento de cirurgias, zeramos a notificação relacionada à falha na embalagem unitária de medicamento e aumentamos em 29,2% o número de notificações mês.
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